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妻子被确诊患恶性肿瘤!平安人寿:不算恶性,没法理赔!

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常小编个人认证 发表于 2019-9-5 15:33:15 | 显示全部楼层 |阅读模式
医院确诊恶性肿瘤,保险公司却拒绝理赔!妻子被确诊患恶性肿瘤!平安人寿:不算恶性,没法理赔!
妻子被确诊患恶性肿瘤!平安人寿:不算恶性,没法理赔!
近日,我们栏目接到了市民朱贤科的求助电话,他的妻子夏女士前段时间被诊断患上了肿瘤,高昂的医疗费用让家庭不堪重负。万幸的是,朱贤科曾经在平安人寿保险公司为妻子购买过平安福终身寿保险,当时保险业务员告诉他,只要得了肿瘤就可以获得赔偿。可是,当他前往平安人寿保险常州中心支公司要求理赔时,却被告知妻子所患的肿瘤不在理赔范围内。
妻子被确诊患恶性肿瘤!平安人寿:不算恶性,没法理赔!
朱贤科夫妇祖籍在安徽,早些年来常州打工,主要从事货车运输工作。去年十月,妻子感觉鼻子里有些不舒服,触摸后发现长了一个肉瘤,起先也没有在意,但随着时间的推进,瘤越来越大。今年五月份,夏女士在南京某三甲医院做了切片检查,最终被确诊为“肌纤维母细胞瘤”。
妻子被确诊患恶性肿瘤!平安人寿:不算恶性,没法理赔!
今年六月,朱贤科的妻子进入常州市第一人民医院治疗,医生告诉他:妻子的疾病属于十分罕见的恶性肿瘤,需要通过手术切除加放化疗方式治疗。从妻子住院至今,除医保报销外,朱贤科自付的费用就已经高达五万元,后续的放疗还不能中断。就在此时,朱贤科想起自己曾在去年4月份,为妻子买了平安终身险,里面包括了重疾和肿瘤险。
妻子被确诊患恶性肿瘤!平安人寿:不算恶性,没法理赔!
保险合同明确规定,这个终身寿险需要缴纳30年,每年保费6000元,其中就包括了“平安福肿瘤”这个险种,至少可以理赔12万元,在详细的释意中,“早期恶性病变”和“恶性肿瘤”均在此列。此外,整套保险还附赠了“意外医疗”的项目。
然而,当朱贤科前往平安人寿保险常州中心支公司要求理赔时,工作人员却只赔付了1万元的“意外医疗”费用,对于12万元的肿瘤治疗费,对方表示无法赔付。
市民 朱贤科 ▼
妻子被确诊患恶性肿瘤!平安人寿:不算恶性,没法理赔!
他们就是说我们达不到标准,我们这个(病)医生诊断是恶性肿瘤,平安公司就是不认。
妻子被确诊患恶性肿瘤!平安人寿:不算恶性,没法理赔!
平安人寿保险常州中心支公司方面认为,朱贤科妻子所患的病,不在他们认定的恶性肿瘤范围内,因此无法赔付。对这个说法,朱贤科不能接受,因为之前买保险时,业务员说的可是所有恶性肿瘤都在此列。8月30日下午,记者跟随朱贤科来到了平安保险公司。
妻子被确诊患恶性肿瘤!平安人寿:不算恶性,没法理赔!
平安人寿保险常州中心支公司 沈经理
它属于交界性肿瘤,交界性肿瘤分很多种,那其中只有一种,卵巢的囊腺瘤,它也是属于交界性肿瘤,但它属于恶性的,其余的交界性肿瘤,虽然医生写的低度恶性嘛,但它不属于恶性肿瘤。
记者(非正常拍摄)
第一院的确诊单包括出院报告上面都写的是恶性,明确是恶性,这么说不是矛盾的嘛?
平安人寿保险常州中心支公司 沈经理
不是这么说,它只能说低度恶性,还是没有划分到恶性肿瘤这一块。
妻子被确诊患恶性肿瘤!平安人寿:不算恶性,没法理赔!
按照这位经理的说法,在他们平安保险系统内部有一个审核中心,里面有不少医学专家,经他们依据国际分类的专业判定,朱贤科妻子所患疾病被列为“交界性肿瘤”,还够不到恶性的标准。
平安人寿保险常州中心支公司 陈主管(非正常拍摄) ▼
妻子被确诊患恶性肿瘤!平安人寿:不算恶性,没法理赔!
那么拒付之后,我们也跟您沟通过,沟通之后,然后我们帮你已经申诉上去了,我们还是在给你争取申诉。
妻子被确诊患恶性肿瘤!平安人寿:不算恶性,没法理赔!
这位姓陈的主管表示,对于中心拒绝赔付的决定,他们已经为朱贤科做了申诉,不过需要多少时间,具体要几个工作日,他们无法确定。由于在平安人寿这边没有得到答复,朱贤科又前往中国银行保险监督管理委员会常州监管分局进行投诉。
中国银行保险监督管理委员会常州监管分局 调解员(非正常拍摄) ▼
妻子被确诊患恶性肿瘤!平安人寿:不算恶性,没法理赔!
我们希望能通过调解沟通能解决这个问题最好,但是如果公司认为,维持原来的决定,觉得这个不属于保险理赔范围,不属于保险责任,你们又认为属于保险责任,那在这个情况下,本身你的理赔纠纷就是应该跟(平安保险)公司进行仲裁,也可以走司法途径。
调解员表示,他们会进行沟通调解,不过如果调解后双方无法达成一致,他们也没有其他办法,只能请朱贤科去和平安人寿保险去打官司。
妻子被确诊患恶性肿瘤!平安人寿:不算恶性,没法理赔!
朱贤科妻子的病是不是恶性肿瘤,保险公司和医生各执一词。为什么双方会有这样的分歧,原因就在于当时的保险合同上,根本不可能细化到肌纤维母细胞瘤是不是恶性肿瘤的问题。那么,一旦投保人得了这个模棱两可的疾病,保险公司就要动用最终解释权,判断他们该不该赔钱。平安人寿保险公司不是办公益的,而是一家需要盈利的企业,合同虽然没有约定,但胳膊肘却是知道往哪边拐的,朱贤科的理赔请求当然就被拒绝了。但是,如果我们的人寿保险公司,如果遇到类似可赔可不赔的疾病就拒绝赔偿,长此以往,往往会伤了客户的心,在拓展保险业务的时候失了口碑。

目前,常州的银保监部门已经介入了调解,最终结果如何,我们拭目以待。

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